El envejecimiento de la población, el aumento de las enfermedades crónicas, los avances tecnológicos, la innovación de productos, y el crecimiento de los mercados emergentes han contribuido al incremento de costos del sector salud a nivel global. Es necesario analizar estas variables como un todo para obtener las conclusiones que nos lleven a generar modelos factibles para su correcta gestión.
En Chile la espiral de costos del sistema de salud se incrementa por presencia de un incentivo transversal al consumo de prestaciones de los diferentes actores de la industria. El paciente ante una dolencia acude al servicio de urgencia de un hospital o clínica con el objetivo de que lo atienda un especialista y le solicite, a lo menos, un examen para satisfacer su necesidad. El prestador atiende al paciente facturando a los seguros y al propio paciente por cada una de las prestaciones realizadas, por consiguiente, mientras más prestaciones, más facturación, independiente de la resolución y recuperación del paciente. La lógica del consumo y la demanda de prestaciones de salud se alinean en toda la cadena del sistema. Sin embargo, este comportamiento tiene el límite de la capacidad de financiamiento que disponen los seguros.
El sistema de salud privado se encuentra frente al grave problema de la alta siniestralidad que presentan las Isapres, como seguro financiero y a la alta insatisfacción que crecientemente manifiestan los pacientes y asegurados . Este comportamiento es similar a los otros sistemas de seguros primarios en atención, como son las cajas de las fuerzas armadas. El incentivo al consumo, la transacción por eventos, y el enfoque a la enfermedad, contribuyen al incremento acelerado de los costos del sistema.
El sistema demanda soluciones que tiendan a una reducción de costos, y que a su vez garanticen la calidad y seguridad en la atención. La evidencia muestra que debemos transitar a un enfoque de atención integrada, no vertical, entre seguros y prestadores, con foco en el cuidado y no en la enfermedad. Esta opción nos muestra una solución práctica y viable para alcanzar buenos resultados.
En este camino surge como elemento clave analizar la posibilidad de compartir el riesgo clínico y financiero en cada componente de la cadena de procesos de atención entre seguros y prestadores, generando incentivos enfocados en mantener al paciente sano y bajo una lógica de costo-efectividad, cuando requiera atención en los diferentes niveles de complejidad, primaria, secundaria y terciaria.
El modelo debe avanzar en alinear incentivos en los componentes de; Prevención, con foco en los pacientes crónicos los cuales pueden alcanzar el 30% de la población, manteniéndolos en control permanente, evitando descompensaciones que demanden atención de urgencia u hospitalización; Promoción, incentivando hábitos de vida saludables y el fortalecimiento de los deberes del autocuidado; Atención ambulatoria de alta complejidad, evitando la hospitalización, resolviendo en menor tiempo y costos - efectividad la atención; y por último Atención hospitalaria organizada por protocolos en diagnósticos, tratamientos, altas y licencias médicas, con un sistema de gestión y control único entre el seguro y la red de prestadores.
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